Ruptura de aneurisma aórtico abdominal y torácico
El sistema cardiovascular, que circula el líquido escarlata (sangre) que sustenta todo el cuerpo humano, está formado por el corazón y numerosos vasos de diversos tamaños. El más grande de ellos es la aorta. Es en la aorta donde la presión arterial alcanza su punto máximo, y si las paredes de los vasos sanguíneos se debilitan y pierden elasticidad, se produce un estiramiento excesivo irreversible, lo que lleva a la formación de un aneurisma. Un aneurisma puede permanecer asintomático durante mucho tiempo y no interferir con el funcionamiento normal, pero es importante tener en cuenta que, en algunos casos, puede producirse una disección o rotura aórtica, una afección extremadamente mortal que requiere la asistencia profesional inmediata de un cirujano vascular.
Datos útiles de anatomía
Dado lo anterior, el término "rotura de la aorta o un aneurisma en su interior" suena aterrador. Por lo tanto, no es sorprendente que el lector esté interesado en saber dónde se ubica la aorta, qué es, qué es un aneurisma y qué factores pueden desencadenar su rotura.
El sistema circulatorio humano se origina en un órgano muscular hueco que se contrae rítmicamente y funciona como una bomba. Este órgano, llamado corazón, asegura la circulación continua de la sangre, que transporta oxígeno y nutrientes a todos los órganos.
Los grandes vasos sanguíneos que conectan con el corazón se dividen en arterias y venas. Las primeras drenan la sangre del corazón, mientras que las segundas irrigan el órgano central del sistema circulatorio. La arteria humana más grande es la aorta, que forma parte de la circulación sistémica y suministra sangre a todo el cuerpo, mientras que el pecíolo se encarga únicamente del sistema pulmonar.
La aorta, que emerge del ventrículo izquierdo del corazón y actúa como una especie de prolongación del mismo, puede compararse con una bomba de aire. Esta gran arteria es muy larga y se extiende a lo largo de todo el cuerpo humano.
Se acostumbra a distinguir tres secciones principales de la aorta:
- ascendente (se origina en el ventrículo izquierdo del corazón y debuta desde la parte dilatada llamada bulbo),
- arco aórtico (comienza en algún lugar del séptimo centímetro del vaso, tiene una forma curva),
- descendente (en la región de la 4ª vértebra torácica el arco se convierte en una línea recta).
La aorta ascendente se encuentra oculta tras el tronco pulmonar (la arteria que inicia la circulación pulmonar) y está cubierta por el pericardio. El diámetro de la arteria en esta parte es de aproximadamente 2,5 a 3 cm.
En la unión del segundo cartílago costal con el esternón (el hueso principal del tórax), la aorta se estrecha a 2 cm y adquiere una forma arqueada, girando ligeramente hacia la izquierda y hacia atrás. Al llegar a la cuarta vértebra torácica, forma un pequeño istmo, tras lo cual su posición se vuelve casi vertical.
La aorta descendente se divide a su vez en 2 secciones:
- la región torácica, que se encuentra en la cavidad torácica en el mediastino posterior,
- la región abdominal, que se considera una continuación de la región torácica y comienza a nivel de la 12ª vértebra torácica.
La sección inicial de la aorta torácica se ubica anteroizquierda del esófago. Luego, en la región de la octava vértebra, rodea el esófago por el lado izquierdo y desciende a lo largo de la pared posterior del mismo.
El orificio aórtico del diafragma se considera el inicio de la cavidad abdominal. La aorta desemboca en este orificio y se extiende hasta la cuarta vértebra lumbar.
A lo largo de la aorta, se extienden ramas de diversos tamaños (arterias). En la aorta ascendente, estas son las arterias coronarias derecha e izquierda. Las siguientes se originan en el arco aórtico:
- el tronco braquiocefálico, que a su vez se divide en las arterias carótida y subclavia derechas,
- Arterias carótida común y subclavia izquierdas.
La porción descendente se divide en la región torácica, donde se originan las arterias intercostales, traqueales y de muchos otros tipos, y la región abdominal. De la región abdominal emergen:
- el tronco celíaco, que después de un par de centímetros se divide en las arterias gástrica izquierda, hepática común y esplénica,
- vasos sanguíneos mesentéricos responsables del suministro de sangre a los intestinos y al páncreas,
- arteria diafragmática baja, que irriga el diafragma y las glándulas suprarrenales,
- arteria suprarrenal,
- arterias lumbares,
- arteria renal.
En la región de las 4-5 vértebras lumbares, la parte abdominal de la aorta se divide en 2 partes (se produce su bifurcación): las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda, cuya continuación son las arterias femorales.
El debilitamiento de las paredes de los grandes vasos sanguíneos, que experimentan la presión arterial más alta, puede ocurrir en cualquier parte de la aorta o sus arterias ramificadas. El estiramiento excesivo de las paredes aórticas las debilita en esta zona y las hace propensas a romperse. La rotura de un aneurisma aórtico o de sus arterias ramificadas es peligrosa en cualquier caso. Sin embargo, el pronóstico depende de muchos factores: la ubicación del aneurisma, su forma y tamaño, y la extensión del daño a las paredes arteriales.
Aneurisma y sus consecuencias
Un aneurisma de la aorta y otras arterias grandes es una sección donde un vaso sufre un cambio patológico en su forma y tamaño. Esta sección produce una dilatación inusual, aumentando el lumen del vaso arterial. Se diagnostica un aneurisma cuando el lumen del vaso se duplica o más.
Se distingue entre aneurismas fusiformes y saculares. Un aneurisma fusiforme se define como una protuberancia difusa en las paredes de la arteria a lo largo de todo su diámetro. Un aneurisma sacular se caracteriza por la aparición de dicha protuberancia en una zona limitada del vaso, similar a un saco que sobresale del lateral de la arteria.
La aorta, como todos los vasos sanguíneos, tiene una pared de tres capas. Bajo presión arterial, en presencia de factores de riesgo de lesión aórtica, pueden romperse capas individuales del vaso o las tres capas. La primera se denomina disección aórtica. Esta afección suele ocurrir en el lugar de un aneurisma, y el aneurisma se denomina aneurisma disecante.
Un aneurisma es una protuberancia patológica en la pared aórtica, que puede ser adquirida o congénita. Las causas de los aneurismas adquiridos incluyen:
- patologías inflamatorias de la pared vascular causadas por un factor infeccioso (aortitis, que se desarrolla en el contexto de sífilis, tuberculosis, infecciones postoperatorias),
- cambios degenerativos en los tejidos de la aorta (aterosclerosis de los vasos sanguíneos, defectos en la estructura de la pared aórtica que surgen después de la cirugía vascular),
- necrosis aórtica medial (patología cuyas causas se desconocen, que se manifiesta en la formación de cavidades quísticas (focos necróticos) en la capa interna de la pared aórtica),
- Daño mecánico y lesión del vaso sanguíneo más grande
Los aneurismas congénitos pueden ocurrir en condiciones hereditarias como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos, la deficiencia congénita de elastina y otras patologías del tejido conectivo que forma los vasos sanguíneos.
Cabe destacar que el riesgo de desarrollar un aneurisma es mayor en personas con hipertensión arterial y predisposición hereditaria. Los fumadores y los bebedores empedernidos también corren riesgo. En cuanto al género, esta afección es más común en hombres y se presenta con mayor frecuencia en personas mayores (60 años o más).
Un aneurisma pequeño puede no causar síntomas hasta que se agranda y comienza a comprimir los órganos cercanos. Entonces, la persona comienza a experimentar dolor de intensidad variable, además de síntomas que indican disfunción de los órganos comprimidos. Si el aneurisma se localiza en el pecho, se presenta tos y dificultad para respirar, la voz se vuelve ronca y el dolor se localiza en el esternón, la espalda y el cuello. Si el aneurisma se localiza en el abdomen, la persona experimenta dolor epigástrico, así como una sensación de hinchazón intensa y náuseas. Eructos, problemas urinarios y estreñimiento también pueden ser un problema.
Esta es una afección desagradable, pero no la más peligrosa. El mayor peligro es la rotura de un aneurisma aórtico. En estas zonas, las paredes de los vasos sanguíneos son más débiles, por lo que la integridad aórtica suele verse afectada. Esta complicación de un aneurisma se considera potencialmente mortal y su tratamiento es estrictamente quirúrgico.
Se cree que la rotura aórtica en la región torácica está precedida por la disección de las paredes vasculares, dañando únicamente las capas internas. Sin embargo, en la aorta abdominal, las roturas suelen ocurrir de forma inesperada, dañando las tres capas de la pared aórtica. Esto provoca hemorragias graves y, en la gran mayoría de los casos, la muerte de los pacientes. Se puede afirmar que un aneurisma aórtico abdominal es una afección potencialmente muy peligrosa que requiere tratamiento incluso en sus etapas iniciales.
Epidemiología
Según las estadísticas, los aneurismas fusiformes son los más comunes. En el 37 % de los casos, estas protuberancias se presentan en la porción abdominal del vaso sanguíneo. Los aneurismas se diagnostican con una frecuencia ligeramente menor en la aorta ascendente (aproximadamente el 23 %). Las áreas patológicas en el cayado y la rama descendente de la arteria mayor se detectan en menos del 20 % de los casos. Los aneurismas se diagnostican con mucha menos frecuencia en las arterias inguinal y femoral.
La rotura de un aneurisma aórtico disecante se diagnostica con mucha más frecuencia que los aneurismas con paredes intactas. Es evidente que una pared de tres capas puede soportar mayores cargas que una con la íntima dañada, o ambas, íntima y media. Un aneurisma disecante, que es una rotura incompleta de la pared aórtica, presenta el mayor riesgo de rotura y el peor pronóstico.
El tipo más peligroso de rotura aórtica se considera aquel de la región abdominal, que tiene un curso más grave y ciertas dificultades en el diagnóstico.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de ruptura de un aneurisma de cualquier vaso grande incluyen:
- aterosclerosis de los vasos sanguíneos, porque la formación de placas de colesterol en las paredes arteriales las hace menos elásticas,
- presión arterial alta, que provoca la formación de un aneurisma y posteriormente aumenta aún más el estrés en esa zona,
- cambios fisiológicos relacionados con la edad, es decir, el desgaste de diversos tejidos del cuerpo,
- enfermedades congénitas del tejido conectivo, como resultado de las cuales se observa su subdesarrollo, lo que significa que no puede realizar adecuadamente las funciones que se le asignan,
- patologías vasculares inflamatorias, que debilitan aún más los tejidos internos de la pared vascular (la sífilis progresiva, por ejemplo, puede provocar el desarrollo de un proceso inflamatorio crónico en las arterias, y esto aumenta el riesgo de daño a las paredes con el más mínimo estrés),
- aumento de la formación de trombos, ya que un trombo más duro ejercerá mayor presión sobre la pared del aneurisma que la sangre líquida (y los trombos son literalmente atraídos hacia la cavidad del aneurisma, donde posteriormente se acumulan, reduciendo la luz y aumentando la presión sobre las paredes débiles)
- Alcoholismo y tabaquismo (estos malos hábitos ejercen mucha presión sobre el corazón, aumentan la presión arterial y, por lo tanto, pueden convertirse en un factor de riesgo de ruptura de las paredes del corazón y los vasos sanguíneos)
- enfermedades autoinmunes y endocrinas que conducen a una rápida destrucción de los vasos sanguíneos (las roturas aórticas ocurren con mayor frecuencia en pacientes con diabetes, especialmente si la patología se combina con aterosclerosis vascular, que es típica de la diabetes).
Es importante tener en cuenta que cualquier aumento de estrés en el corazón puede provocar una rotura aórtica. Este impacto negativo en la función cardíaca puede deberse a:
- experiencias fuertes y estrés,
- actividad física excesiva (en el caso de un aneurisma, incluso una tensión moderada y ligeramente mayor sobre los vasos suele ser suficiente para provocar su ruptura en el punto débil),
- embarazo y parto (en este caso, no solo el corazón, sino también otros órganos de la mujer experimentan un mayor estrés, por lo tanto, las futuras madres con patologías cardiovasculares están bajo monitoreo separado; en este caso, un aneurisma puede formarse tanto antes de la concepción como en los últimos meses y días del embarazo, y romperse durante el parto),
- El sobrepeso, la obesidad y la inactividad física afectan negativamente al corazón y a los vasos sanguíneos, debilitándolos gradualmente.
- Lesiones torácicas y peritoneales (por ejemplo, los aneurismas aórticos suelen romperse en accidentes de tráfico como resultado de un impacto brusco contra la columna de dirección o durante una pelea, cuando el impacto afecta a varias secciones de la aorta). Si el impacto es grave, incluso una sección intacta del vaso puede romperse. En este caso, las tres capas de la aorta suelen resultar dañadas, lo que provoca la muerte de la víctima.
Patogenesia
Se cree que el desarrollo de un foco de estiramiento patológico en la pared vascular es uno de los principales factores de riesgo de rotura aórtica, ya que el tejido en esta zona se vuelve más delgado y menos elástico, haciéndolo susceptible a la rotura con cualquier aumento de presión. Claramente, las causas de la rotura aórtica estarán estrechamente relacionadas con los factores que desencadenan el propio aneurisma, que se desarrolla con mayor frecuencia en zonas de mayor tensión en la pared vascular.
¿Por qué se forman lesiones patológicas que posteriormente se convierten en factores de riesgo de rotura aórtica? La patogenia de este proceso es multifactorial. Los procesos inflamatorios y degenerativos en los tejidos, la formación de placas de colesterol en las paredes y las lesiones traumáticas causan cambios patológicos en la estructura de la pared vascular.
Los cambios estructurales y geométricos en las fibras de colágeno y elastina que conforman la pared vascular provocan una destrucción invisible de las paredes arteriales. No es de extrañar que, incluso al estirarse, no recuperen su forma normal. Una vez dañada, la forma de la pared no puede corregirse de forma natural, sino que puede progresar. El tamaño del aneurisma puede aumentar gradualmente. Cuanto más grande sea el vaso dañado, mayor será el riesgo de ruptura, lo que dificultará salvar la vida del paciente.
El diámetro de un aneurisma es directamente proporcional a la presión sobre las paredes vasculares y a la fuerza de ruptura. Con un diámetro de aneurisma inferior a 5 cm, el riesgo de ruptura se acerca al 1 %, mientras que un aneurisma de siete centímetros aumenta el riesgo de ruptura tisular al 30 % o más.
Síntomas aneurisma aórtico roto
Cabe destacar que es posible que una persona ni siquiera sospeche que tiene un aneurisma aórtico durante mucho tiempo, ya que los síntomas pronunciados suelen aparecer cuando el área anormal alcanza un tamaño considerable y comienza a afectar negativamente el funcionamiento de otros órganos. Sin embargo, un aneurisma roto no puede ser asintomático.
Los primeros signos de la rotura de un aneurisma son un dolor intenso. Sin embargo, la localización del dolor puede variar según la ubicación del aneurisma. Un aneurisma de aorta torácica roto se presenta inicialmente con episodios de dolor en el esternón, que pueden irradiarse a la espalda, los hombros o el cuello y, con menos frecuencia, al abdomen y las extremidades superiores e inferiores.
Una situación similar se observa cuando se rompe un aneurisma de la aorta ascendente, de su arco o de su sección descendente.
En la mayoría de los casos, en este caso no se trata de una rotura completa, sino de un aneurisma disecante, cuyos síntomas se consideran:
- Dolor migratorio (síndrome doloroso de localización difícil de determinar, causado por hemorragia en el lumen entre las capas de la aorta), se observan a lo largo del curso de la formación del hematoma),
- taquicardia (pulso rápido, que es diferente en las extremidades superiores e inferiores),
- fluctuaciones en la presión arterial, primero aumentando y luego disminuyendo,
- síntomas neurológicos causados por isquemia del cerebro y la médula espinal (debilitamiento de los músculos de la mitad del cuerpo, disminución de la sensibilidad o parálisis de las extremidades), alteración de la conciencia, mareos, daño a los nervios periféricos,
- la aparición de dificultad para respirar,
- voz ronca,
- debilidad severa y sudoración,
- color de piel pálido o azulado,
- formación de edemas, etc.
En casos graves de fuga de sangre fuera de la aorta, pueden desarrollarse hemopericardio, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca y taponamiento cardíaco.
Si la disección del aneurisma ocurre en la aorta torácica descendente o abdominal, pueden aparecer síntomas de insuficiencia renal aguda, isquemia de los órganos digestivos o de las extremidades inferiores.
La rotura de un aneurisma abdominal se caracteriza por dolor abdominal. El cuadro clínico de esta patología se caracteriza por síntomas de abdomen agudo: dolor intenso en esta zona y tensión en la pared abdominal. En la mayoría de los casos, se trata de una rotura completa de las membranas aórticas, con síntomas característicos:
- la aparición de un dolor agudo e insoportable en el epigastrio (si la rotura se produjo en la aorta torácica, la localización del dolor será diferente),
- mareos intensos hasta pérdida del conocimiento y coma,
- náuseas con episodios de vómitos,
- sequedad de la mucosa oral,
- color azulado de la piel,
- El pulso es débil, filiforme,
- sudor frío,
- respiración pesada e intermitente,
- la frecuencia cardíaca aumenta,
- Se observa una fuerte disminución de la presión arterial y puede producirse un colapso.
La intensidad y la localización de los síntomas de rotura de un aneurisma aórtico dependen de la ubicación de la ruptura tisular y del tamaño del hematoma resultante. La rotura aórtica retroperitoneal se caracteriza por dolor abdominal y lumbar intenso y persistente. Cuanto mayor sea el hematoma, mayor será la presión que ejerce sobre los troncos nerviosos. Esto provoca un dolor insoportable que no responde al tratamiento con analgésicos.
Si la rotura vascular se produce en la región abdominal superior o en la aorta torácica descendente, el dolor puede irradiarse al corazón, similar al cuadro clínico de un aneurisma cardíaco roto. La propagación del hematoma a la región pélvica causará dolor no solo en la región lumbar, sino también en la ingle y el perineo. Es posible la irradiación al muslo.
Por ejemplo, la rotura de un aneurisma de la arteria esplénica que se origina en la aorta abdominal, si se produce retroperitonealmente, se presenta con dolor en el abdomen izquierdo y la zona lumbar. La formación de un hematoma detiene parcialmente el sangrado, pero se acompaña de hematomas en el flanco, el abdomen, los muslos y la ingle (dependiendo del tamaño y la extensión del hematoma). Los pacientes experimentan disminución de la presión arterial y signos de anemia. En este caso, los síntomas abdominales son menos graves, lo que se atribuye a la pequeña cantidad de sangre que se filtra desde la aorta (no más de una taza).
La fuga de sangre a la cavidad abdominal se acompaña de colapso, pérdida del conocimiento, sudor frío, palidez, pulso débil y otros síntomas peligrosos, con dolor en todo el abdomen. La fuga de sangre de una arteria al tracto gastrointestinal se acompaña de dolor en el estómago, los intestinos o el páncreas. En este último caso, el dolor será similar a una faja.
Los síntomas de la rotura de un aneurisma intraperitoneal son más graves y se acompañan de shock hemorrágico y hemorragia interna. Se observan distensión abdominal intensa y dolor a la palpación, el pulso se acelera pero es muy débil, y la piel está pálida y cubierta de sudor frío. El cuadro clínico puede asemejarse al de una apendicitis aguda o una peritonitis. Además, esta patología se caracteriza por el signo de Shchetkin-Blumberg, en el que el dolor se intensifica al presionar y retirar la mano del abdomen.
Los síntomas de una ruptura intraperitoneal se desarrollan rápidamente, por lo que generalmente no hay tiempo para medidas diagnósticas.
Si un aneurisma aórtico se rompe en la vena cava, los síntomas progresan gradualmente: debilidad, dificultad para respirar, taquicardia, dolor abdominal y lumbar, e hinchazón que se extiende a la parte inferior del torso y las piernas. Se puede palpar fácilmente una zona pulsátil en el peritoneo; la auscultación revelará un soplo sistólico-diastólico por encima.
La rotura de un aneurisma aórtico o de sus arterias principales también puede extenderse al duodeno u otros órganos gastrointestinales. En este caso, los síntomas de hemorragia gastrointestinal son evidentes: heces negras con una mezcla de sangre y contenido gastrointestinal, hematemesis y colapso rápido (una caída brusca de la presión arterial). El dolor localizado en la región epigástrica no es un factor significativo, aunque no se considera leve.
Es importante comprender que los aneurismas, si bien se localizan con mayor frecuencia en grandes vasos con presión arterial alta, también pueden formarse en arterias más pequeñas que se ramifican desde la aorta. Por ejemplo, las arterias ilíacas se ramifican desde la aorta abdominal y se transforman suavemente en la arteria femoral. Los aneurismas en esta zona son menos comunes, y la rotura de un aneurisma de la arteria femoral se considera una patología poco común. Sin embargo, es posible, como lo indican los siguientes síntomas: dolor en las piernas, entumecimiento en las extremidades inferiores, calambres, sensación de frío en los pies y piel blanca en los pies, úlceras sangrantes y hematomas en la pared abdominal anterior y la ingle, debilidad, disminución de la presión arterial y taquicardia.
A pesar de que la arteria femoral no es un vaso sanguíneo tan grande como la aorta, el sangrado en caso de rotura puede ser bastante grave, pudiendo aparecer focos de necrosis y gangrena en el lugar del hematoma.
Formas
Ya hemos mencionado que un aneurisma aórtico puede romperse en cualquier parte de este gran vaso sanguíneo, y la ubicación de la rotura determina no solo la salud de una persona, sino también su esperanza de vida. Los médicos suelen utilizar una clasificación simplificada, dividiendo la aorta en dos secciones principales:
- ruptura/disección de la aorta superior (proximal) o torácica,
- ruptura/disección de la aorta inferior (distal) o abdominal.
Como podemos ver, los médicos consideran dos tipos de daño en la pared aórtica que se consideran potencialmente mortales:
- una ruptura completa, cuando se altera la integridad de todas las capas de la pared del vaso y la sangre fluye fuera de la arteria,
- Rotura o disección incompleta con daño a 1-2 capas internas y penetración de sangre en el espacio entre las capas del vaso sanguíneo.
Según la clasificación del cirujano cardíaco estadounidense Michael DeBakey, las lesiones incompletas de la pared aórtica pueden considerarse desde la siguiente perspectiva:
- disección de las paredes aórticas simultáneamente en las secciones ascendente y descendente (forma generalizada o tipo 1)
- ruptura de las membranas internas del vaso, localizada principalmente en la parte ascendente y el arco de la aorta (tipo 2),
- disección localizada en la aorta descendente (tipo 3).
La clasificación de Stanford considera sólo 2 tipos de paquetes:
- disección aórtica ascendente (tipo A),
- Rotura de las membranas internas del vaso en la zona del arco y sección descendente (tipo B).
Dado que la pared aórtica consta de tres capas de tejido conectivo, su rotura se considera una alteración secuencial de la integridad de las capas, comenzando por la interna y terminando por la externa, que se rompe en último lugar. La rotura de la capa interna provoca una fuga de sangre al espacio entre esta y la capa intermedia. Los componentes sanguíneos individuales y el aumento de la presión comienzan a romper la capa intermedia, que también puede dañarse, liberando sangre hacia el espacio entre el subendotelio y la capa externa. La disección se intensifica y, finalmente, la capa externa cede, rompiéndose como las demás, y la sangre se derrama más allá de la aorta.
Todas estas etapas ocurren secuencialmente, una tras otra, pero el tiempo transcurrido entre ellas puede variar. Una persona con disección aórtica puede morir a los pocos minutos de la ruptura o vivir con la afección durante varios años.
Existe una clasificación de estadios, o más precisamente, formas de rotura aórtica:
- La forma aguda, cuando se produce un cambio secuencial en las etapas de ruptura durante los primeros dos días, prácticamente no ofrece posibilidades de supervivencia, ya que 9 de cada 10 pacientes ni siquiera llegan al hospital (la muerte se produce en casa o de camino al hospital).
- Forma subaguda. La progresión de la disección aórtica en este caso puede durar de 2 a 4 semanas, lo que le da al paciente tiempo para reconocer la afección y buscar tratamiento.
- Forma crónica. En este caso, los desgarros son pequeños y hay un largo intervalo entre las etapas de disección. El proceso puede durar desde varios meses hasta varios años, lo que permite una cirugía para salvar la vida, necesaria independientemente de la forma de la enfermedad.
Se puede decir que cuanto más rápido progresan las etapas, menores son las probabilidades de supervivencia de una persona. Ante un golpe fuerte en el corazón o el abdomen, por ejemplo, durante un accidente de coche o una pelea, la aorta se rompe tan rápidamente que la víctima puede morir en cuestión de minutos debido a una hemorragia grave.
Complicaciones y consecuencias
Si se golpea la pierna o el brazo con fuerza, se formará un hematoma grande, muy doloroso al presionarlo y que se inflama debido al sangrado en la zona. Un hematoma pequeño no es particularmente peligroso, pero un hematoma grande que se expande gradualmente puede ser un problema grave, con riesgo de necrosis tisular, desarrollo de procesos purulentos subcutáneos y limitación de la movilidad de la extremidad.
Cuando la integridad del tejido se ve comprometida, la sangre comienza a filtrarse, y cuanto más se prolongue, peor será el estado del paciente. Incluso con un sangrado leve, nuestra prioridad es detenerlo.
Una situación similar ocurre con la rotura de un aneurisma aórtico, pero es importante comprender que la aorta no es un vaso periférico, con su pequeño diámetro, y la presión arterial en su interior es mucho más alta. Esto significa que no se trata de una hemorragia leve, sino de una grave, con aproximadamente 200 ml o más de sangre acumulada en sus cavidades internas.
La disección aórtica en sí no siempre provoca una hemorragia grave, pero sí altera la circulación, lo que puede eventualmente provocar un infarto de miocardio isquémico o un accidente cerebrovascular. El aneurisma propicia la formación de coágulos sanguíneos, que a su vez pueden obstruir los vasos sanguíneos e impedir el flujo de sangre oxigenada a los tejidos corporales. La hipoxia afecta principalmente al cerebro y al corazón. Las alteraciones isquémicas debilitan el tejido orgánico y lo incapacitan para funcionar.
También es frecuente la obstrucción de los vasos sanguíneos más pequeños, que suelen ser responsables de la nutrición y la respiración de los tejidos de las extremidades inferiores. Los pies se enfrían con mayor frecuencia, lo que aumenta el riesgo de congelación y úlceras.
La penetración de sangre entre las capas de la pared aórtica también provoca procesos necróticos en los tejidos, que los debilitan y conducen a su rotura, lo que se considera una complicación bastante común y más peligrosa.
La entrada de sangre en la cavidad torácica o abdominal tiene sus propias consecuencias desagradables. En el primer caso, se produce compresión del tejido pulmonar y desplazamiento de los órganos mediastínicos, lo que agrava la insuficiencia respiratoria y aumenta el riesgo de shock hemorrágico por hemorragia interna. La sangre coagulada puede causar procesos purulentos en la pleura. El hemotórax se considera una emergencia que puede provocar la muerte del paciente.
La penetración de diversas sustancias y líquidos, incluida la sangre, en la cavidad abdominal se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de procesos inflamatorios purulentos en la misma. La peritonitis es una de las afecciones más potencialmente mortales, que puede causar la muerte rápidamente, especialmente si se acompaña de pérdida de sangre grave, descenso de la presión arterial y signos agudos de anemia. Por ello, la rotura de un aneurisma intraabdominal se considera la afección más peligrosa, con resultado de muerte en la gran mayoría de los casos.
Resulta que, independientemente de cómo se mire, la rotura de un aneurisma aórtico deja huella, y la muerte es cuestión de tiempo si no se brinda atención médica oportuna. Y es mejor brindar esta asistencia mientras el aneurisma aún está en desarrollo, que cuando se diagnostica la rotura.
Diagnostico aneurisma aórtico roto
Un aneurisma en sí mismo es una afección potencialmente peligrosa, que aumenta considerablemente el riesgo de rotura del tejido del vaso sanguíneo más grande. Por lo tanto, cuanto antes se detecte una sección patológicamente estirada de la pared del vaso, mayor será la probabilidad de prevenir su rotura.
Un aneurisma aórtico es una afección que puede detectarse tanto durante una exploración rutinaria (por ejemplo, si el paciente es asintomático) como cuando un paciente acude al médico con dolor cardíaco o epigástrico durante una radiografía de tórax o abdomen. Un aneurisma en la aorta ascendente puede detectarse mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, mientras que un aneurisma en la aorta descendente puede detectarse mediante ecografía Doppler de los vasos torácicos o abdominales.
La resonancia magnética (RM) y la aortografía pueden ayudar a esclarecer diversos parámetros del aneurisma. Aunque se considera un método invasivo, la aortografía permite localizar el punto inicial de ruptura, la longitud del segmento diseccionado, cualquier anomalía estructural que provoque la disección del tejido de la pared aórtica, el tamaño de la luz aórtica y otros parámetros importantes para el diagnóstico. Por otro lado, una tomografía computarizada (TC), por otro lado, puede determinar la dirección de la disección, la afectación de las ramas aórticas y el estado de la válvula aórtica.
Pero aunque los pacientes generalmente llegan a pie para el diagnóstico de un aneurisma aórtico regular o disecante, cuando ocurre una ruptura, el paciente generalmente es transportado en ambulancia y los procedimientos de diagnóstico se realizan directamente en la mesa de operaciones.
La tarea del médico en este caso es evaluar rápidamente la ubicación de la rotura y el tamaño del hematoma para determinar el plan de tratamiento adecuado. En este caso, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), la ecografía, la laparoscopia, la aortografía y otros métodos disponibles resultan útiles. El problema es que, con una rotura aórtica, cada minuto cuenta, por lo que a menudo no hay tiempo para trasladar a los pacientes a centros equipados con equipos de RM y TC.
Claramente, las quejas del paciente y la palidez de la piel no son suficientes para hacer un diagnóstico provisional. A la palpación, el médico puede detectar una masa pulsátil en el peritoneo, lo que indica un aneurisma en la aorta abdominal (aunque no siempre se percibe la pulsación). La auscultación cardíaca revelará soplos sistólicos sobre la aorta dilatada. Los análisis de sangre revelarán signos de anemia.
El diagnóstico instrumental permite al médico visualizar sus sospechas y evaluar su gravedad. Por ejemplo, la angiografía ecográfica permite una evaluación visual del tamaño del aneurisma, la ubicación de la rotura y el tamaño del hematoma cerca de la aorta. La tomografía computarizada espiral permite evaluar no solo la ubicación y el tamaño de la rotura, sino también su relación con las diversas arterias que se ramifican desde la aorta, el vaso sanguíneo más grande, y diferenciar los hematomas existentes de los nuevos. La presencia de una rotura también puede indicarse por el desplazamiento de los órganos cercanos con respecto a la aorta.
Una tomografía computarizada o una resonancia magnética no solo ayudan a determinar el método de tratamiento para la ruptura, sino que también, si es necesaria la colocación de un stent aórtico, ayudan a determinar el tamaño del stent.
Es importante comprender que no todas las clínicas cuentan con el equipo necesario para realizar tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, por lo que las radiografías y las ecografías suelen ser las únicas opciones. Si estas pruebas no están disponibles y la presión arterial sistólica (PA) superior es de al menos 90 mmHg, las técnicas endoscópicas (laparoscopia) son útiles, y son eficaces en casos de rotura de la aorta abdominal. En este caso, la rotura de un vaso sanguíneo se detectará mediante la detección de un hematoma en la zona de la aorta cerca del intestino delgado, así como la presencia de sangre que tiñe el líquido seroso de color escarlata.
La laparoscopia también puede ser útil en el postoperatorio para evaluar la calidad de la cirugía y los procesos de recuperación.
La aortografía (radiografía de contraste) es un método diagnóstico que se utiliza en situaciones en las que el diagnóstico es difícil o el médico requiere más información sobre:
- la relación entre el aneurisma y las ramas de la aorta,
- la propagación del foco patológico al sitio de bifurcación de la parte distal del vaso y su transición hacia las arterias ilíacas,
- Para aclarar la naturaleza del daño a las ramas que se extienden desde la aorta,
- para detectar una patología tan rara como las fístulas aortocavas.
Cabe destacar que la rotura de un aneurisma aórtico es un procedimiento diagnóstico bastante complejo. Por un lado, es crucial actuar con rapidez, ya que el tiempo invertido en el diagnóstico puede costarle la vida a una persona. Por otro lado, los síntomas de esta patología pueden parecerse a los de muchas otras enfermedades, y el cuadro clínico puede variar significativamente según la ubicación de la rotura, su tamaño y su naturaleza.
Diagnóstico diferencial
El aspecto más complejo de la rotura de aneurisma aórtico abdominal es el diagnóstico diferencial. Los síntomas característicos de un abdomen agudo se observan en casos de necrosis pancreática, colecistitis aguda, apendicitis, peritonitis causada por una úlcera gástrica perforada o rotura cecal, etc. El dolor lumbar, característico de la rotura aórtica abdominal, también es un signo de enfermedad renal aguda, dolor genitourinario y radiculitis. El dolor en la cintura es típico de la pancreatitis aguda. Los síntomas de hemorragia interna requieren diferenciar entre hemorragia aórtica y hemorragia gastrointestinal.
Un diagnóstico presuntivo en este caso podría ser "obstrucción aguda de la bifurcación aórtica y sus ramas que irrigan las extremidades inferiores". En principio, la trombosis de los vasos que causa la obstrucción es perfectamente posible, pero centrarse únicamente en este factor, que causa isquemia en las extremidades inferiores, puede pasar por alto el peligro mucho mayor de rotura aórtica.
Si se trata de una disección o rotura de la aorta torácica, síntomas como tos y dificultad para respirar pueden ser engañosos, parecidos a los de enfermedades respiratorias inflamatorias. Por lo tanto, un paciente puede ser examinado por un médico de atención primaria o un neumólogo mientras en realidad padece un problema cardíaco.
Estos errores y retrasos en el diagnóstico definitivo suelen tener consecuencias trágicas. Sin embargo, la culpabilidad de los médicos no es tan grande como parece. Una patología peligrosa con manifestaciones tan controvertidas puede, en ocasiones, plantear dificultades diagnósticas incluso para médicos clínicos con muchos años de experiencia, por no hablar de paramédicos y médicos generales que carecen de dicha experiencia.
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Tratamiento aneurisma aórtico roto
Una rotura de aneurisma aórtico es una emergencia médica, y es una suerte que el paciente llegue vivo al hospital. En cualquier caso, los médicos siempre esperan lo mejor. La lucha por la vida del paciente comienza en la ambulancia y en urgencias, donde se determinan el factor Rh, el grupo sanguíneo y los parámetros de hemostasia, y se insertan catéteres en la vena central y la vejiga.
Primeros auxilios en caso de rotura aórtica
Incluso un médico experimentado no siempre puede diagnosticar o evaluar con precisión la gravedad de una afección, así que ¿qué se puede decir de quienes no tienen experiencia en medicina? Sin embargo, los pacientes con rotura aórtica que puedan estar cerca de una persona sin experiencia en este campo solo pueden confiar en ella, y su vida depende de la correcta aplicación de primeros auxilios.
¿Qué debe hacer si presenta síntomas que forman parte del cuadro clínico de una rotura de aneurisma aórtico y que ponen en peligro su vida? En primer lugar, no se asuste ni intente comparar estos síntomas con los de otras enfermedades, esperando lo mejor, asumiendo que se trata de una exacerbación de una afección gastrointestinal o respiratoria. La palidez de la piel, la caída brusca de la presión arterial, el pulso filiforme, la dificultad para respirar y el dolor repentino e intenso en diversas localizaciones son síntomas peligrosos, y su interpretación requiere la intervención de un especialista. Por lo tanto, en cualquier caso, si aparecen, debe:
- Llamar inmediatamente a una ambulancia, recordando mencionar la condición extremadamente grave del paciente y la sospecha de patología cardiovascular aguda (en este caso, los servicios médicos de emergencia deben llegar lo más rápido posible).
- Si a una persona se le ha diagnosticado previamente un aneurisma, es imperativo informar al operador de la ambulancia y luego al paramédico sobre este diagnóstico.
- También es necesario garantizar el libre acceso del médico a la entrada y al apartamento (casa) para que la ayuda pueda llegar lo antes posible.
- El paciente debe ser colocado inmediatamente sobre una superficie plana horizontal, con la cabeza ligeramente elevada en relación a los pies.
- La ropa de la víctima no debe oprimir el pecho ni el abdomen: desabrochar el cuello y los botones superiores de la camisa (si es necesario, desabrochar la ropa completamente o quitarla), aflojar el corsé o el cinturón.
- El paciente puede experimentar agitación mental y motora, por lo que es necesario evitar que realice movimientos innecesarios y asegurarse de que permanezca inmóvil. Esto afectará la intensidad del sangrado, ya que el sangrado grave suele ser la causa de la muerte.
- Los problemas circulatorios provocados por una rotura de aorta privan a los tejidos de oxígeno, por lo que para reducir los síntomas de falta de oxígeno es necesario aumentar el contenido de oxígeno en la sangre introduciendo aire fresco en la habitación donde se encuentra el paciente (esto también facilitará la respiración de la víctima).
- Cuando muchas personas experimentan un problema de salud, su primer instinto es buscar alivio con pastillas. Sin embargo, dado que se desconoce el diagnóstico, es difícil determinar los medicamentos de primeros auxilios adecuados. No se recomienda administrar medicamentos para la presión arterial, analgésicos, laxantes ni otros medicamentos. La mejor opción para reducir el dolor en afecciones cardiovasculares agudas es una tableta sublingual de nitroglicerina.
- Antes de que llegue la ambulancia, no le dé ningún alimento ni bebida al paciente.
- La aparición de un dolor intenso, especialmente en el corazón y la parte baja del abdomen, suele causar pánico en el paciente. En este caso, es importante intentar tranquilizarlo, ya que la ansiedad solo puede aumentar la presión en el corazón y los vasos sanguíneos, lo que a su vez agravará la hemorragia.
Como no sabemos exactamente a qué nos enfrentamos, es mejor no intentar ningún otro tratamiento. Lo único que podemos hacer es asegurar el reposo en cama y la tranquilidad, mientras los especialistas se encargan del tratamiento y el mantenimiento de las funciones vitales. Un aneurisma roto requiere cirugía, sobre todo porque un vaso sanguíneo tan grande, conectado directamente al corazón, puede perder una gran cantidad de sangre bajo presión, y es imposible detener este proceso con medicamentos.
Al llegar a un centro médico, el paciente suele ser trasladado de inmediato a la unidad de cuidados intensivos, donde se realizan rápidamente procedimientos de diagnóstico para desarrollar un plan de tratamiento eficaz. Se evalúa la función de órganos vitales, como el corazón, los riñones y los pulmones. Además del diagnóstico, se miden diversos parámetros, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, etc. De ser necesario, se conectan inmediatamente los equipos de soporte vital.
Los médicos tienen opciones limitadas para tratar un aneurisma aórtico roto. Estas incluyen la cirugía endocavitaria o la colocación de un stent aórtico, que en ambos casos es un procedimiento quirúrgico. Desafortunadamente, la medicación tradicional y la fisioterapia son ineficaces en este caso.
La cirugía intracavitaria consiste en abrir el esternón o la cavidad abdominal (según la ubicación de la rotura), extirpar la porción de la aorta donde la pared del vaso está dañada (resección del aneurisma) e instalar una prótesis sintética en esta zona. Este es un procedimiento bastante común, con características específicas bien conocidas por los cirujanos cardíacos (es importante entender que la cirugía de grandes vasos solo puede ser realizada por un especialista, es decir, un cirujano vascular o cardíaco).
Sin embargo, estas cirugías presentan numerosas desventajas: bajas tasas de supervivencia debido a la naturaleza altamente invasiva del procedimiento y un alto riesgo de desarrollar diversas complicaciones. De hecho, la mayoría de los pacientes con rotura aórtica presentan otros problemas de salud cardiovascular, como isquemia miocárdica, accidentes cerebrovasculares, arritmias, hipertensión, aterosclerosis carotídea, entre otros, que pueden convertirse en factores de riesgo para diversas complicaciones e incluso contraindicar la cirugía. El médico debe evaluar el riesgo de realizar un procedimiento de este tipo, que a menudo es extremadamente alto y puede resultar en la muerte.
A diferencia de la cirugía abdominal, la endoprótesis se considera un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, lo que la hace adecuada para pacientes con enfermedades cardíacas y vasculares. En este caso, se utiliza la inserción transvascular de prótesis (stents) para fortalecer las paredes vasculares y reemplazar el tejido dañado. Normalmente, el stent se inserta en la arteria femoral bajo anestesia local, que se tolera mucho mejor que la anestesia general requerida para la cirugía intracavitaria. El stent-graft se inserta colapsado mediante un sistema guía, que se retira después de colocar el stent en el lugar de la rotura. Las endoprótesis se realizan bajo guía radiológica.
El primer y principal objetivo de la cirugía aórtica es detener el sangrado interno, lo que se puede hacer de varias maneras:
- mediante la aplicación de pinzas especiales a las arterias,
- introduciendo un catéter con balón especial en el lecho arterial,
- compresión de la aorta, etc.
Si no hay posibilidad de realizar una operación urgente y el retraso equivale a la muerte, se realiza una compresión neumática del cuerpo, lo que permite ganar de 2 a 5 horas de tiempo.
Pero detener la hemorragia quirúrgicamente no es suficiente. También es necesario restaurar la integridad de la aorta y el flujo sanguíneo normal, lo cual se consigue con los injertos sintéticos. Además, es necesario aliviar los síntomas de la enfermedad: aliviar el dolor, normalizar la presión arterial, implementar medidas preventivas para prevenir la insuficiencia renal y tomar otras medidas para mejorar el estado del paciente y acelerar la recuperación tras la cirugía.
Consecuencias después de la cirugía
A pesar de la amplia experiencia de los cirujanos vasculares y el uso generalizado de métodos mínimamente invasivos para el tratamiento de aneurismas aórticos rotos, estas cirugías distan mucho de ser siempre exitosas. En ocasiones, los pacientes fallecen en la mesa de operaciones o después de la cirugía. Las estadísticas son especialmente desfavorables para los pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades cardiovasculares.
La recuperación y rehabilitación tras la rotura de un aneurisma aórtico pueden variar. Según el tipo de cirugía, el paciente debe permanecer hospitalizado durante un tiempo determinado. Tras un procedimiento endocavitario, se requiere una hospitalización de dos semanas, mientras que tras la implantación de un stent vascular, el paciente puede regresar a casa en tan solo dos o tres días. Tras un procedimiento tradicional, el postoperatorio se extiende a 14 días, tras los cuales el paciente puede recibir el alta, pero solo si la prótesis se encuentra en buen estado tras la retirada de los puntos. Sin embargo, con el reemplazo endoprotésico, el período total de rehabilitación se reduce a 14 días.
Las consecuencias desagradables después de la cirugía que obligan al paciente a permanecer en el hospital bajo la supervisión de un médico se consideran:
- fuga de sangre en la zona donde se colocan las suturas,
- bloqueo de los vasos sanguíneos por coágulos de sangre,
- inflamación de los tejidos en la zona de las suturas quirúrgicas,
- edema pulmonar,
- migración distal (desplazamiento) del stent,
- violación de la permeabilidad de la prótesis,
- oclusión de las arterias renales con una tienda de campaña,
- disfunción urinaria (un signo de mal pronóstico que indica insuficiencia renal progresiva, que puede conducir nuevamente a la muerte del paciente).
Las complicaciones de las endoprótesis son significativamente menos frecuentes que las de la cirugía abdominal (no más del 20% de los casos). Para que un paciente reciba el alta, las radiografías y los análisis de laboratorio deben ser normales.
Tras el alta hospitalaria, el paciente debe someterse a revisiones cardiológicas mensuales y, de ser necesario, acudir al médico ante cualquier síntoma inusual. Este requisito obligatorio debe cumplirse durante el primer año.
Para evitar posibles complicaciones, es necesario controlar constantemente la presión arterial y, si esta aumenta, tomar medicamentos antihipertensivos, evitar la actividad física intensa y las situaciones estresantes, y mantener una dieta saludable. Los médicos no restringen el ejercicio de los pacientes, pero el esfuerzo excesivo es inaceptable, y los pacientes se cansan muy rápidamente incluso con las tareas domésticas más sencillas.
Si un paciente que ha sufrido una rotura de aneurisma aórtico es posteriormente remitido a cirugía de cualquier otro órgano, incluida la cirugía dental, se requerirá un tratamiento con antibióticos para prevenir diversas complicaciones, así como medicamentos antihipertensivos y anticoagulantes, que evitarán la formación de coágulos sanguíneos.
Prevención
La prevención de la ruptura del aneurisma aórtico antes de la cirugía incluye el tratamiento oportuno de las enfermedades cardiovasculares emergentes, el abandono de los malos hábitos y la realización de exámenes médicos preventivos.
Dado que el 90% de los aneurismas aórticos son causados por aterosclerosis, esta peligrosa condición se puede evitar tomando medidas preventivas: seguir una dieta que incluya un mínimo de grasas y colesterol nocivo, ejercicio moderado pero regular, dejar de fumar y beber alcohol y usar remedios caseros para eliminar las placas de colesterol de los vasos sanguíneos.
Si se detecta un aneurisma, se recomienda consultar periódicamente con un cardiólogo, quien supervisará el estado del paciente y prescribirá las pruebas necesarias (como la ecografía Doppler o la ecografía dúplex). Será necesario controlar la presión arterial y los niveles de colesterol.
Si una persona solo descubre un aneurisma después de su ruptura o simplemente ignora las precauciones para prevenir la ruptura del aneurisma aórtico, la cirugía es inevitable. Sin embargo, incluso después de la cirugía, el paciente deberá seguir ciertas medidas para prevenir la recurrencia, ya que la causa del aneurisma no se puede extirpar quirúrgicamente:
- cese completo de los malos hábitos (fumar, beber alcohol),
- un régimen suave durante al menos 1 mes después de la cirugía (limitando la actividad física, evitando la angustia emocional y la tensión nerviosa),
- mantener el peso dentro de la norma de edad,
- medición regular de la presión arterial (2 o más veces al día) y su reducción si las lecturas superan los 130/85 mmHg,
- Nutrición adecuada (comidas fraccionadas, los alimentos deben estar suficientemente picados, selección estricta de productos y platos).
En cuanto a la dieta de los pacientes tras una cirugía aórtica, se les prohíbe el consumo de alimentos picantes y fritos, alimentos con grasas animales, carnes y pescados grasos, caldos contundentes, vísceras, té y café fuertes, y grandes cantidades de cacao y chocolate. También se prohíben los alimentos que aumentan la producción de gases (frijoles y legumbres, chucrut fresco y chucrut, pan blanco, etc.), así como las bebidas carbonatadas.
El consumo de sal debe limitarse a 4-5 gramos al día y el de agua a 1 litro. Sin embargo, los alimentos con efecto laxante son beneficiosos para estas personas. Los albaricoques secos y las ciruelas pasas se consideran especialmente beneficiosos y combinan bien con la linaza.
Durante los seis meses posteriores a la cirugía, la actividad física debe ser baja, pero se debe evitar la inactividad física. Si su médico lo permite, puede practicar caminatas saludables, natación y trote suave entre 4 y 5 meses después del tratamiento. Es recomendable comenzar estas actividades bajo la supervisión de especialistas como parte de un programa de rehabilitación.
También conviene limitar el levantamiento de objetos pesados. El peso máximo de los objetos levantados es de 5 kg; de lo contrario, no se puede evitar el aumento de presión ni el daño a las suturas.
Ahora el paciente deberá tener especial cuidado, ya que podría no sobrevivir a una recurrencia o rotura del aneurisma aórtico. La tasa de mortalidad, incluso en las primeras cirugías, es muy alta, y más aún en intervenciones similares para un cuerpo debilitado por la enfermedad y su tratamiento.
Pronóstico
Un aneurisma aórtico roto es una afección que deja a los pacientes sin posibilidad de supervivencia sin tratamiento profesional. En esta situación, ni pastillas, ni remedios caseros, ni fisioterapia pueden ayudar. Solo detener el sangrado rápidamente y reemplazar quirúrgicamente el vaso sanguíneo ofrece esperanza, aunque esta es muy débil. Aproximadamente el 90 % de los pacientes que sobreviven a la cirugía abdominal fallecen en poco tiempo. El pronóstico tras la implantación de un stent vascular es más favorable, aunque podrían requerirse cirugías adicionales posteriormente (los stents tienen una vida útil limitada durante la cual pueden funcionar eficazmente).
Cabe destacar que la cirugía aórtica permite que el 50% de los pacientes sobrevivan aproximadamente cinco años o más, lo cual también es significativo. Sin embargo, incluso sin complicaciones inmediatas después de la cirugía, pueden presentarse consecuencias a largo plazo, como:
- formación de trombos y bloqueo de los vasos sanguíneos por trombos,
- formación de fístulas en el intestino (esto es posible después de una cirugía en la aorta abdominal),
- supuración de los tejidos en la zona de la prótesis,
- deterioro de la función sexual y del sistema urinario.